FRAIS DE SANTE OBLIGATOIRE : le décret est paru !

Au plus tard à partir du 1er Janvier 2016, l’ensemble des salariés devra bénéficier d’une couverture de prévoyance complémentaire « frais de santé » collective et obligatoire minimale.
Le niveau minimal des garanties requis, vient d’être défini par le décret 2014-1025 du 8 septembre 2014, publié au Journal Officiel du 10.

1 – Socle minimal « frais de santé »

La loi de sécurisation de l’emploi a prévu qu’au plus tard le 1er janvier 2016, l’ensemble des salariés devra avoir accès à une couverture minimale de prévoyance complémentaire collective et obligatoire en vue de couvrir les frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident (prévoyance « Frais de santé ») code séc. soc. art. L. 911-7.
Le régime de prévoyance mis en place pour assurer cette couverture doit :
– avoir un caractère collectif et obligatoire ;
– être mis en place selon l’une des procédures autorisées par le code de la sécurité sociale (c. séc. soc. art. L. 911-1) : application d’un accord collectif, ratification d’un projet d’accord proposé par l’employeur et la majorité des salariés intéressés, décision unilatérale de l’employeur ;
– répondre au cahier des charges des contrats solidaires et responsables (CGI art. 1001, 2° bis ; c. séc. soc. art. L. 871-1).

2 . Niveaux de prise en charge requis

Les garanties doivent couvrir l’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire, sous réserve de certaines exceptions (c. séc. soc. art. D. 911-1 nouveau, 1°).
Il n’est ainsi pas obligatoire de prendre en charge les frais afférents aux médicaments traitant principalement de troubles sans gravité ou dont le service médical rendu a été reconnu comme faible, à l’homéopathie et aux cures thermales (c. séc. soc. art. R. 322-1, 6°, 7°, 10° et 14 °).
Le régime ne doit pas prendre en charge la majoration supportée par l’assuré en cas de non-respect des règles relatives au parcours de soins avec le médecin traitant (c. séc. soc. art. L. 162-5-3, avant-dernier al.), ni les participations forfaitaires et franchises que la législation impose de laisser à la charge de l’assuré (c. séc. soc. art. L. 322-2, II et III). Afin d’avoir des contrats « responsables ».
Enfin, les garanties doivent couvrir (c. séc. soc. art. D. 911-1 nouveau, 2°, 3° et 4°) :
– le forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée ;
– les dépenses de frais dentaires prothétiques et de soins d’orthopédie dentofaciale à hauteur de 125 % des tarifs de responsabilité « sécurité sociale » ;
– les dépenses de frais d’optique (deux verres et une monture), par période de deux ans et dans la limite des frais exposés par l’assuré, à hauteur d’un forfait de 100 € minimum pour les corrections simples, de 150 € minimum pour une correction mixte simple et complexe et de 200 € minimum pour les corrections complexes (pour les mineurs ou en cas de renouvellement lié à l’évolution de la vue, ces forfaits s’appliquent sur une base annuelle).

3. Autres conditions :

Pour être conforme au socle minimal, l’employeur doit assurer au moins 50 % du financement de la couverture minimale (c. séc. soc. art. L. 911-7, II).

4. Appréciation de la conformité au socle minimal

Un régime est regardé comme assurant une couverture conforme au socle minimal s’il réunit l’ensemble des conditions requises.
En clair, le niveau de prise en charge requis doit être atteint dans chacune des catégories de garanties, avec un financement « employeur » au moins égal à 50 %. Une meilleure couverture dans une garantie ne pourra donc pas compenser un « moins-disant » sur une autre.
De même un régime « Frais de santé » prévoyant un financement « employeur » inférieur à 50 % ne serait pas conforme.

5. Dispenses d’affiliation

Le régime peut prévoir les cas de dispense habituels (c. séc. soc. art. D. 911-2, renvoyant à c. séc. soc. art. R. 242-1-6).
En cas de mise en place par décision unilatérale, la dispense de droit prévue par la loi Évin au bénéfice des salariés déjà présents dans l’entreprise peut jouer (loi 89-1009 du 31 décembre 1989, art. 11).

6. Calendrier

Les partenaires sociaux liés par une convention de branche ou, à défaut, par des accords professionnels étaient tenus d’engager, avant le 1er juin 2013, une négociation afin de permettre aux salariés, qui ne bénéficient pas au niveau de leur branche ou de leur entreprise d’une couverture collective obligatoire « frais de santé » – dont chacune des garanties et le financement « employeur » sont au moins aussi favorables que le « socle minimal » – d’accéder à une telle couverture avant le 1er janvier 2016 (loi 2013-504 du 14 juin 2013, art. 1-I, A). Si un accord est conclu, il précise le délai laissé aux employeurs pour se conformer aux nouvelles obligations conventionnelles (au moins 18 mois à compter de l’entrée en vigueur de la convention ou de l’accord et au plus tard le 1er janvier 2016).
Au 1er janvier 2016, les entreprises, dont les salariés n’auront pas accès à un régime collectif et obligatoire de prévoyance « frais de santé » au moins aussi favorable que celui prévu par le socle minimal, en application d’un accord collectif, d’un projet d’accord ratifié par la majorité des salariés ou d’une décision unilatérale, devront faire bénéficier leurs salariés d’une couverture minimale « frais de santé » conforme au socle minimal par décision unilatérale de l’employeur (loi 2013-504 du 14 juin 2013, art. 1-II et IX ; c. séc. soc. art. L. 911-7, I en vigueur au 1er janvier 2016).
L’employeur devra informer les salariés concernés de la mise en place du régime par décision unilatérale. Les salariés déjà employés avant la mise en place du régime de prévoyance complémentaire par décision unilatérale pourront refuser d’y adhérer dès lors que ce régime comportera une contribution salariale (loi 89-1009 du 31 décembre 1989, art. 11).